A l’heure où le réseau Sentinelles estime que l’incidence des grippes a atteint un chiffre 3 fois supérieur au seuil épidémique...

Soit 262 cas pour 100000 personnes pour la semaine du 14 au 20 septembre 2009 et où les centres nationaux de référence (CNR) indiquent que le virus A (H1N1) représente la quasitotalité actuelle des virus grippaux circulants, la stratégie vaccinale suscite encore la polémique : manque de recul, paramètres susceptibles d’être revus… Malgré la difficulté de se faire une opinion dans ce contexte, voici quelques éléments de réponse.

Des groupes prioritaires

La vaccination vise à réduire les risques de complications graves (insuffisance respiratoire aiguë…) et de décès. Elle concerne en priorité les groupes de population les plus vulnérables que sont :

• -les nourrissons (de 6 à 23 mois), en particulier ceux atteints de pathologies sévères (bronchopulmonaires, cardiaques, déficits immunitaires…),
• -les femmes enceintes, tout particulièrement à partir du 2ème trimestre de grossesse,
• -les enfants et adolescents sous traitement prolongé par aspirine,
• -les personnes atteintes de pathologies chroniques sévères (affections bronchopulmonaires chroniques, cardiopathies, néphropathies, affections neurologiques ou musculaires graves, diabètes, immunodépression…).

La stratégie vaccinale s’adresse également en priorité aux personnels de santé et de secours, dans le but de protéger le système de soins, ainsi qu’à l’entourage des nourrissons de moins de 6 mois pour lesquels la vaccination est contre-indiqué

Des vaccins avec ou sans adjuvant

• -Celvapan (laboratoire Baxter) et Panenza (laboratoire Sanofi Pasteur) sont des vaccins sans adjuvant,
• -Focetria (laboratoire Novartis), Humenza (laboratoire Sanofi Pasteur), Pandemrix et Q-Pan H1N1 (laboratoire GSK) contiennent des adjuvants.

Les adjuvants sont utilisés pour stimuler la réaction immunitaire de l’organisme et réduire la quantité d’antigènes nécessaires à la composition du vaccin. Ils permettent aussi de procurer une immunité croisée face à des souches mutées.

Mais du fait de l’absence d’études toxicologiques approfondies et de données suffisantes concernant leur utilisation chez les jeunes enfants, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a émis des recommandations précises. Les vaccins sans adjuvant doivent être réservés par ordre de priorité :

• -aux femmes enceintes (à partir du 2ème mois de grossesse) et aux enfants de 6 à 23 mois présentant des facteurs de risque,
• -aux personnes immunodéprimées ou atteintes d’une affection sévère,
• -aux enfants de 6 à 23 mois sans facteur de risque.    
  

Un manque de recul

La stratégie vaccinale propose actuellement un schéma de 2 doses espacées de 21 jours, mais souffre d’un manque de recul évident. Pour s’en convaincre, il suffit de savoir que les données cliniques concernant les vaccins ne seront disponibles que fin 2009-début 2010…

Le HSCP précise d’ailleurs qu’il peut être amené à réviser ou arrêter la stratégie vaccinale au vu des critères épidémiologiques, cliniques ou toxicologiques. Les données d’immunogénicité pourraient par exemple faire reconsidérer le schéma vaccinal actuel, si la première dose permettait l’obtention d’un taux d’anticorps suffisamment protecteur.

Une logistique planifiée

La logistique de la campagne de vaccination a été diffusée à chaque préfet par circulaire. En cas de déclenchement du dispositif, elle pourrait débuter à partir d’octobre et se dérouler pendant 4 mois environ.

Chaque département disposera d’au moins 3 sites de vaccination (gymnases, salles polyvalentes…), tandis que des équipes mobiles assureront la vaccination dans les établissements scolaires et certains lieux de vie collective.

Si la campagne de vaccination est déclenchée, les personnes prioritaires seront convoquées par leur caisse d’assurance maladie. A l’accueil du site de vaccination, un questionnaire médical leur sera remis pour identifier les contre-indications.
Si aucun facteur de risque n’est mentionné, le vaccin sera réalisé directement, sous forme d’injection intramusculaire dans l’épaule.
En cas de signalement d’un facteur de risque, le patient sera orienté vers un médecin qui évaluera l’opportunité de la vaccination.

Et la grippe saisonnière ?

La nécessité de respecter un délai de 3 semaines avec le vaccin de la grippe A est le seul élément nouveau. La campagne contre la grippe saisonnière démarre donc plus tôt cette année, afin d’éviter toute interférence avec la vaccination contre le virus A (H1N1).

Les antiviraux en renfort

Les médicaments antiviraux Relenza (zanamivir) et Tamiflu (oseltamivir) sont efficaces sur le virus A (H1N1). Utilisés essentiellement en curatif, ils ne constituent un traitement préventif que dans certains cas (femmes enceintes quels que soit le trimestre de grossesse…).
Le 8 mai 2009, l’Agence européenne du médicament a rendu un avis favorable concernant leur utilisation pour le traitement curatif des femmes enceintes et des enfants âgés de 6 à 12 mois en cas de pandémie déclarée de grippe A (H1N1).

Ils sont délivrés sur prescription médicale en cas d’aggravation des symptômes grippaux (complication pulmonaire…) ou dès l’apparition des premiers symptômes chez les personnes à risque. Leur efficacité est renforcée lorsqu’ils sont administrés le plus tôt possible dans les 2 premiers jours suivant l’apparition des symptômes.

Relenza est prescrit à raison de 2 inhalations orales 1 fois par jour pendant 10 jours, tandis que la posologie adulte de Tamiflu est de 1 gélule à 75 mg 2 fois par jour pendant 5 jours.
Ils sont délivrés en officine, à l’exclusion des 3 présentations pédiatriques de Tamiflu réservées à certains hôpitaux.

Chez les patients asthmatiques ou atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), il est recommandé d’administrer Tamiflu plutôt que Relenza, en raison de rares cas de bronchospasmes ou diminutions des fonctions respiratoires signalés avec ce dernier.

Pour l’instant, le suivi de l’épidémie de grippe A (H1N1) n’est pas alarmant et le risque de pandémie n’est pas à l’ordre du jour. Privilégiez donc la vaccination contre la grippe saisonnière.

Enfin mettez l’accent sur les mesures préventives en terme d’hygiène et d’éviction, en tenant compte du large délai de contagiosité du virus A (H1N1). En effet, 2 études réalisées respectivement au Canada et à Singapour estiment que 19 à 30% des personnes infectées pourraient être contagieuses jusqu’à 8 jours après la disparition de la fièvre.